### Anjungan Pasien Mandiri Pelayanan Rawat Jalan

## {$settings.nama_instansi}

# ANTRIAN

# DAFTAR

# KONTROL

### {$running_text}

##### Antrian Loket

{$settings.nama_instansi}
{$settings.alamat}
Telp: {$settings.nomor_telepon}

Loket Pendaftaran

{$settings.nama_instansi}
{$settings.alamat}
Telp: {$settings.nomor_telepon}

Layanan Pelanggan

##### Pendaftaran Pasien Mandiri (Cara Bayar UMUM)

#### Data Rekam Medik

Nomor Kartu Berobat

#### Informasi Pribadi, Klinik dan Dokter Tujuan

Nomor Rekam Medik
Nama Lengkap
Alamat Lengkap
Cara Bayar
Tanggal Kunjungan
Kode Poli
Kode Dokter

#### Cetak Bukti Daftar

{$settings.nama_instansi}
{$settings.alamat}
{$settings.nomor_telepon}

BUKTI PENDAFTARAN
ANJUNGAN PASIEN MANDIRI

Tanggal
:
No. RM
:
Nama
:
Klinik
:
Dokter
:

Terima Kasih Atas kepercayaan Anda.
Bawalah kartu Berobat anda dan datang 30 menit sebelumnya.

Bawalah surat rujukan atau surat kontrol asli dan tunjukkan pada petugas di Lobby resepsionis.
{$settings.nama_instansi}
{$settings.alamat}
{$settings.nomor_telepon}

BUKTI PENDAFTARAN
ANJUNGAN PASIEN MANDIRI
Tanggal
:
Antrian
:
Nama
:
No. RM
:
Alamat
:
Ruang
:
Dokter
:
Cara Bayar
:

Terima Kasih Atas kepercayaan Anda.
Bawalah kartu Berobat anda dan datang 30 menit sebelumnya.

Bawalah surat rujukan atau surat kontrol asli dan tunjukkan pada petugas di Lobby resepsionis.
Step 1 of 3

##### Cetak Surat Kontrol

#### Antrian Kontrol

No RM:

Tanggal Kontrol:

Klinik Tujuan:

#### Surat Kontrol (SKDP)

No. Surat
:

Tanggal
:
Antrian
:
No. RM
:
Nama
:
Diagnosa
:
Terapi
:
Klinik
:
Dokter
:

Terima Kasih Atas kepercayaan Anda.
Bawalah kartu Berobat anda dan datang 30 menit sebelumnya.

Bawalah surat rujukan atau surat kontrol asli dan tunjukkan pada petugas di Lobby resepsionis.