| SURAT ELEGIBILITAS PESERTA {$settings.nama_instansi}
PRB : {$print_sep.bpjs_prb.prb} |
No. SEP | : | {$print_sep.bridging_sep.no_sep}
Tgl. SEP | : | {$print_sep.bridging_sep.tglsep}
No. Kartu | : | {$print_sep.bridging_sep.no_kartu} ( MR: {$print_sep.bridging_sep.nomr}) | Peserta | : | {$print_sep.bridging_sep.peserta}
Nama Peserta | : | {$print_sep.bridging_sep.nama_pasien} | COB | : | {$print_sep.bridging_sep.cob}
Tgl. Lahir | : | {$print_sep.bridging_sep.tanggal_lahir} Kelamin: {$print_sep.bridging_sep.jkel} | Jns. Rawat | : | {if: $print_sep.bridging_sep.jnspelayanan == 2}R.Jalan{else}R.Inap{/if}
No. Telepon | : | {$print_sep.bridging_sep.notelep} | Kls. Rawat | : | {if: $print_sep.bridging_sep.klsrawat == 1}Kelas 1{elseif: $print_sep.bridging_sep.klsrawat == 2}Kelas 2{elseif: $print_sep.bridging_sep.klsrawat == 3}Kelas 3{else}{/if}
Spesialis/Sub Spesialis | : | {$print_sep.bridging_sep.nmpolitujuan}
DPJP Yg Melayani | : | {$print_sep.bridging_sep.nmdpdjp}
Faskes Perujuk | : | {$print_sep.bridging_sep.nmppkrujukan}
Diagnosa Awal | : | {$print_sep.bridging_sep.nmdiagnosaawal}
Catatan | : | {$print_sep.bridging_sep.catatan} | Pasien/Keluarga Pasien
*Saya Menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan informasi Medis Pasien jika diperlukan. **SEP bukan sebagai bukti penjaminan peserta Cetakan ke 1 {?=date("d/m/Y H:i:s A")?} Masa berlaku {$print_sep.bridging_sep.tglrujukan} s/d {$print_sep.batas_rujukan} | {$print_sep.bridging_sep.nama_pasien}

##
SOAP dan Riwayat Perawatan

No.RM | : | {$pasien.no_rkm_medis}
Nama Pasien | : | {$pasien.nm_pasien}
Alamat | : | {$pasien.alamat}
Umur | : | {$pasien.umur} ({if: $pasien.jk == 'L'}Laki-Laki{else}Perempuan{/if})
Tempat & Tanggal Lahir | : | {$pasien.tmp_lahir}, {$pasien.tgl_lahir}
Ibu Kandung | : | {$pasien.nm_ibu}
Golongan Darah | : | {$pasien.gol_darah}
Status Nikah | : | {$pasien.stts_nikah}
Agama | : | {$pasien.agama}
Pendidikan Terakhir | : | {$pasien.pnd}
Pertama Daftar | : | {$pasien.tgl_daftar}
No.Rawat | : | {$reg_periksa.no_rawat}
No.Registrasi | : | {$reg_periksa.no_reg}
Tanggal Registrasi | : | {$reg_periksa.tgl_registrasi} {$reg_periksa.jam_reg}
Unit/Poliklinik | : | {$reg_periksa.nm_poli}
Dokter | : | {if: $reg_periksa.status_lanjut == 'Ralan'} {$reg_periksa.nm_dokter} {else} {loop: $dpjp_ranap} {$value.nm_dokter} {/loop} {/if}
Cara Bayar | : | {$reg_periksa.png_jawab}
Penanggung Jawab | : | {$reg_periksa.p_jawab}
Alamat P.J. | : | {$reg_periksa.almt_pj}
Hubungan P.J. | : | {$reg_periksa.hubunganpj}
Status | : | {$reg_periksa.status_lanjut}
{*Diagnosa Penyakit*}
Diagnosa/Penyakit/ICD 10 | : |
Kode | Nama Penyakit | Status
{loop: $diagnosa_pasien}
{$value.kd_penyakit} | {$value.nm_penyakit} | {$value.status}
{/loop}
{*Prosedur Tindakan*}
Prosedur Tindakan/ICD 9 | : |
Kode | Nama Tindakan | Status
{loop: $prosedur_pasien}
{$value.kode} | {$value.deskripsi_panjang} | {$value.status}
{/loop}
{*Pemeriksaan Rawat Jalan*} {if: $pemeriksaan_ralan}
Pemeriksaan Rawat Jalan | : |
Tanggal | Suhu(C} | Tensi | Nadi(/menit} | RR(/menit} | Tinggi(Cm} | Berat(Kg} | GCS(E,V,M} | Kesadaran
{loop: $pemeriksaan_ralan}
{$value.tgl_perawatan} {$value.jam_rawat} | {$value.suhu_tubuh} | {$value.tensi} | {$value.nadi} | {$value.respirasi} | {$value.tinggi} | {$value.berat} | {$value.gcs} | {$value.kesadaran}
Subjek | : {$value.keluhan}
Objek | : {$value.pemeriksaan}
Asesmen | : {$value.penilaian}
Plan | : {$value.rtl}
Alergi | : {$value.alergi}
{/loop}
{/if} {*Pemeriksaan Rawat Inap*} {if: $pemeriksaan_ranap}
Pemeriksaan Rawat Inap | : |
Tanggal | Suhu(C} | Tensi | Nadi(/menit} | RR(/menit} | Tinggi(Cm} | Berat(Kg} | GCS(E,V,M} | Kesadaran
{loop: $pemeriksaan_ranap}
{$value.tgl_perawatan} {$value.jam_rawat} | {$value.suhu_tubuh} | {$value.tensi} | {$value.nadi} | {$value.respirasi} | {$value.tinggi} | {$value.berat} | {$value.gcs} | {$value.kesadaran}
Subjek | : {$value.keluhan}
Objek | : {$value.pemeriksaan}
Asesmen | : {$value.penilaian}
Plan | : {$value.rtl}
Alergi | : {$value.alergi}
{/loop}
{/if} {*Tindakan Rawat Jalan Dokter*} {if: $rawat_jl_dr}
Tindakan Rawat Jalan Dokter | : |
Tanggal | Kode | Nama Tindakan/Perawatan | Dokter
{loop: $rawat_jl_dr}
{$value.tgl_perawatan} | {$value.kd_jenis_prw} | {$value.nm_perawatan} | {$value.nm_dokter}
{/loop}
{/if} {*Tindakan Rawat Jalan Paramedis*} {if: $rawat_jl_pr}
Tindakan Rawat Jalan Paramedis | : |
Tanggal | Kode | Nama Tindakan/Perawatan | Perawat
{loop: $rawat_jl_pr}
{$value.tgl_perawatan} | {$value.kd_jenis_prw} | {$value.nm_perawatan} | {$value.nama}
{/loop}
{/if} {*Tindakan Rawat Jalan Dokter & Perawat*} {if: $rawat_jl_drpr}
Tindakan Rawat Jalan Dokter & Perawat | : |
Tanggal | Kode | Nama Tindakan/Perawatan | Dokter | Petugas
{loop: $rawat_jl_drpr}
{$value.tgl_perawatan} | {$value.kd_jenis_prw} | {$value.nm_perawatan} | {$value.nm_dokter} | {$value.nama}
{/loop}
{/if} {*Tindakan Rawat Inap Dokter*} {if: $rawat_inap_dr}
Tindakan Rawat Inap Dokter | : |
Tanggal | Kode | Nama Tindakan/Perawatan | Dokter
{loop: $rawat_inap_dr}
{$value.tgl_perawatan} | {$value.kd_jenis_prw} | {$value.nm_perawatan} | {$value.nm_dokter}
{/loop}
{/if} {*Tindakan Rawat Inap Perawat*} {if: $rawat_inap_pr}
Tindakan Rawat Inap Perawat | : |
Tanggal | Kode | Nama Tindakan/Perawatan | Petugas
{loop: $rawat_inap_pr}
{$value.tgl_perawatan} | {$value.kd_jenis_prw} | {$value.nm_perawatan} | {$value.nama}
{/loop}
{/if} {*Tindakan Rawat Inap Dokter & Perawat*} {if: $rawat_inap_drpr}
Tindakan Rawat Inap Dokter & Perawat | : |
Tanggal | Kode | Nama Tindakan/Perawatan | Dokter | Petugas
{loop: $rawat_inap_drpr}
{$value.tgl_perawatan} | {$value.kd_jenis_prw} | {$value.nm_perawatan} | {$value.nm_dokter} | {$value.nama}
{/loop}
{/if} {*Kamar Inap*} {if: $kamar_inap}
Kamar Inap | : |
Tanggal Masuk | Tanggak Keluar | Lama Inap | Kamar | Status
{loop: $kamar_inap}
{$value.jam_masuk} | {$value.tgl_keluar} {$value.jam_keluar} | {$value.lama} | {$value.kd_kamar}, {$value.nm_bangsal} | {$value.stts_pulang}
{/loop}
{/if} {*Operasi*} {if: $operasi}
Operasi | : |
Tanggal | Kode | Nama Tindakan/Perawatan | Anastesi
{loop: $operasi}
{$value.tgl_operasi} | {$value.kode_paket} | {$value.nm_perawatan} | {$value.jenis_anasthesi}
{/loop}
{/if} {*Tindakan Radiologi*} {if: $tindakan_radiologi}
Tindakan Radiologi | : |
Tanggal | Kode | Nama Tindakan/Perawatan | Dokter | Petugas
{loop: $tindakan_radiologi}
{$value.tgl_periksa} {$value.jam} | {$value.kd_jenis_prw} | {$value.nm_perawatan} | {$value.nm_dokter} | {$value.nama}
{/loop}
{/if} {*Hasil Radiologi*} {if: $hasil_radiologi}
Hasil Radiologi | : |
Tanggal | Hasil Pemeriksaan
{loop: $hasil_radiologi}
{$value.tgl_periksa} {$value.jam} | {$value.hasil}
{/loop}
{/if} {*Pemeriksaan Laboratorium*} {if: $pemeriksaan_laboratorium}
Pemeriksaan Laboratorium | : |
Tanggal | Nama Tindakan | Hasil | Nilai Rujukan | Keterangan
{loop: $pemeriksaan_laboratorium}
{$value.tgl_periksa} | {$value.nm_perawatan}
--- | ---
{loop: $value.detail_periksa_lab as $data}
| {$data.Pemeriksaan} | {$data.nilai} {$data.satuan} | {$data.nilai_rujukan} | {?=nl2br($data.keterangan)?}
{/loop} {/loop}
{/if} {*Pemberian Obat*} {if: $pemberian_obat}
Pemberian Obat | : |
Tanggal | Kode | Nama Obat | Jumlah
{loop: $pemberian_obat}
{$value.tgl_perawatan} {$value.jam} | {$value.kode_brng} | {$value.nama_brng} | {$value.jml} {$value.kode_sat}
{/loop}
{/if} {*Obat Operasi*} {if: $obat_operasi}
Obat Operasi | : |
Tanggal | Kode | Nama Obat | Jumlah
{loop: $obat_operasi}
{$value.tgl_perawatan} {$value.jam} | {$value.kode_brng} | {$value.nama_brng} | {$value.jumlah} {$value.kode_sat}
{/loop}
{/if}

##### Dokter Penanggung Jawab

{if: $reg_periksa.status_lanjut == 'Ralan'}

{$reg_periksa.nm_dokter}
{else} {loop: $dpjp_ranap}
{$value.nm_dokter}
{/loop} {/if}

##
Riwayat Obat

{*Pemberian Obat*} {if: $riwayat_obat}
Tanggal | Kode | Nama Obat | Jumlah | Aturan Pakai
{loop: $riwayat_obat as $value}
{$value.tgl_perawatan} {$value.jam} | {$value.kode_brng} | {$value.nama_brng} | {$value.jml} {$value.kode_sat} | {$value.resep_obat_ku.aturan}
{/loop}
{/if}

##
Billing

{$billing_mlite_settings.nama_instansi}
| {$billing_mlite_settings.alamat} Telp : {$billing_mlite_settings.nomor_telepon} E-Mail : {$billing_mlite_settings.email} Website : {$billing_mlite_settings.website} | BUKTI PEMBAYARAN Kode Faktur : {$billing_mlite.kd_billing} Nama Pasien : {$billing_mlite_pasien.nm_pasien} No RM : {$billing_mlite_pasien.no_rkm_medis} Alamat : {$billing_mlite_pasien.alamat}

No | Item | Tarif | Jumlah | Total
--- | --- | --- | --- | ---
I | Biaya Pendaftaran Poliklinik |  |  |
| - {$billing_mlite_detail.poliklinik.nm_poli} | Rp. {?= number_format($billing_mlite_detail.poliklinik.registrasi,2,',','.')?} | 1 | Rp. {?= number_format($billing_mlite_detail.poliklinik.registrasi,2,',','.')?}
II | Biaya Obat & BHP |  |  |
{loop: $billing_mlite_detail.detail_pemberian_obat as $data}
| - {$data.nama_brng} | Rp. {?= number_format($data.biaya_obat,2,',','.')?} | {$data.jml} | Rp. {?= number_format($data.total,2,',','.')?}
{/loop}
III | Jasa Dokter |  |  |
{loop: $billing_mlite_detail.rawat_jl_dr as $data}
| - {$data.nm_perawatan} | Rp. {?= number_format($data.biaya_rawat,2,',','.')?} | {$data.jml} | Rp. {?= number_format($data.total_biaya_rawat_dr,2,',','.')?}
{/loop}
IV | Jasa Perawat |  |  |
{loop: $billing_mlite_detail.rawat_jl_pr as $data}
| - {$data.nm_perawatan} | Rp. {?= number_format($data.biaya_rawat,2,',','.')?} | {$data.jml} | Rp. {?= number_format($data.total_biaya_rawat_pr,2,',','.')?}
{/loop}
V | Jasa Dokter & Perawat |  |  |
{loop: $billing_mlite_detail.rawat_jl_drpr as $data}
| - {$data.nm_perawatan} | Rp. {?= number_format($data.biaya_rawat,2,',','.')?} | {$data.jml} | Rp. {?= number_format($data.total_biaya_rawat_drpr,2,',','.')?}
{/loop}
VI | Jasa Laboratorium |  |  |
{loop: $billing_mlite_detail.periksa_lab as $data}
| - {$data.nm_perawatan} | Rp. {?= number_format($data.biaya,2,',','.')?} |  | Rp. {?= number_format($data.biaya,2,',','.')?}
{/loop}
VII | Jasa Radiologi |  |  |
{loop: $billing_mlite_detail.periksa_radiologi as $data}
| - {$data.nm_perawatan} | Rp. {?= number_format($data.biaya,2,',','.')?} |  | Rp. {?= number_format($data.biaya,2,',','.')?}
{/loop}
VIII | Jasa Operasi |  |  |
{loop: $billing_mlite_detail.operasi as $data}
| - {$data.nm_perawatan} | Rp. {?= number_format($data.jumlah,2,',','.')?} | 1 | Rp. {?= number_format($data.jumlah,2,',','.')?}
{/loop}
IX | Obat dan BHP Operasi |  |  |
{loop: $billing_mlite_detail.obat_operasi as $data}
| - {$data.nm_obat} | Rp. {?= number_format($data.hargasatuan,2,',','.')?} | {$data.jumlah} | Rp. {?= number_format($data.harga,2,',','.')?}
{/loop}
X | Biaya Tambahan |  |  |
{loop: $billing_mlite_detail.tambahan_biaya}
| - {$value.nama_biaya} | Rp. {?= number_format($value.besar_biaya,2,',','.')?} | 1 | Rp. {?= number_format($value.besar_biaya,2,',','.')?}
{/loop}
| Jumlah | Rp. {?= number_format($billing_mlite.jumlah_total,2,',','.')?}
| Potongan | Rp. {?= number_format($billing_mlite.potongan,2,',','.')?}
| Jumlah Bayar | Rp. {?= number_format($billing_mlite.jumlah_harus_bayar,2,',','.')?}
Terbilang : # {?=terbilang($billing_mlite.jumlah_harus_bayar,3,"")?} Rupiah #
| {$billing_mlite_settings.kota}, {?=date('d-m-Y')?} Kasir {*$billing_mlite_kasir*}

{if: $berkas_digital_pasien}

##
Identitas Pasien

{loop: $berkas_digital_pasien}
{$value.title}
{/loop}

{/if} {if: $gambar_radiologi}

##
Berkas Digital Radiologi

{loop: $gambar_radiologi}
{/loop}

{$hasil_radiologi.hasil}

{/if} {if: $berkas_digital}

##
Berkas Digital Perawatan

{loop: $berkas_digital} {*if: $value.kode == $billing_mlite_veronisa.obat_kronis*}
{$value.nama}
{*/if*} {/loop}

{/if}