| {$settings.nama_instansi} {$settings.alamat} - {$settings.nomor_telepon} - {$settings.email} {$settings.kota} - {$settings.propinsi}

Nama Pasien/RM | : | {$pasien.nm_pasien}
Umur | : | {$pasien.umur}
Poli | : | {$pasien.nm_poli}
Dokter PJ | : | {$pj_radiologi}
Dokter Pengirim | : | {$dokter_perujuk}
Tanggal | : | {$pasien.tgl_registrasi}

#### Permintaan Pemeriksaan Radiologi

Pemeriksaan
{loop: $permintaan_radiologi} {loop: $value.permintaan_pemeriksaan_radiologi as $data}
{$data.nm_perawatan}
{/loop} {/loop}

| Penanggung Jawab {$pj_radiologi}